— Елена Валериевна, недавно учёным удалось установить, что современные варианты вируса герпеса происходят от одного древнего штамма, который возник примерно 4,5—5,5 тыс. лет назад. При этом также считается, что герпес сопровождает людей с момента формирования нашего вида. Скажите, герпес всегда был нелетальным для человека или мы просто приспособились друг к другу за долгое время?
— Вирусы герпеса действительно очень древние: они существуют столько же, сколько человеческий вид, а может быть, и дольше. Они являются облигатными (обязательно присущими) внутриклеточными паразитами, то есть не могут воспроизводить себе подобных без помощи клеток хозяина. Вирусы герпеса вызывают заболевание не только у человека, но и у более древних видов — рыб, птиц, млекопитающих.
Тезис, что герпесвирусы не вызывают летальных заболеваний, не верен. Инфекция, вызванная вирусами герпеса, может протекать в различных формах, в том числе в тяжёлых, летальных. Например, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса первого типа, у молодых людей и подростков приводит к тяжелейшим неврологическим последствиям или даже смерти.
Разброс клинических проявлений герпеса очень разный: от бессимптомных или малосимптомных форм, таких как болячка на губе, которые не меняют качество нашей жизни, до крайне тяжёлых неврологических поражений, аутоиммунных заболеваний.
— По оценкам ВОЗ, две трети населения Земли в возрасте до 50 лет являются носителями вируса герпеса первого типа. Вирусом Эпштейна — Барр инфицировано до 90% населения планеты, а цитомегаловирусом — порядка 60%. С чем связана такая высокая распространённость герпеса?
— Высокая распространённость инфицирования вирусом герпеса связана с тем, что он использует практически все пути передачи. Это и воздушно-капельный (где основным фактором является слюна и, следовательно, неприкрытый чих означает обсеменение вирусами в радиусе до 7 м), и контактно-бытовой путь, и половой, и вертикальный.
Второй момент — инфицированность оценивается по количеству антител в крови индивидуума. Попадая в организм человека, вирус герпеса остаётся там в неактивной форме навсегда. При этом часто человек не страдает, поскольку его организм адекватно нарабатывает иммунный ответ и антитела к этому вирусу, которые сохраняются в организме, пока там есть вирус. Антитела к вирусам герпеса есть у большинства людей — до 90—100%.
Другой вопрос, что вирусы герпеса — это классическая оппортунистическая инфекция (от англ. opportunity — «возможность»), когда инфекция находится в организме человека и ждёт возможности вызвать заболевание. Как только организм ослабнет, вирус станет активным. В этом и заключается некоторая опасность такого совместного сосуществования человека и вируса.
— Известно, что часто передача инфекции происходит вертикально — от матерей к детям. Если специальная терапия позволяет ВИЧ-инфицированным женщинам рожать здоровых детей, нет ли аналогичных методик для предотвращения инфицирования детей вирусами герпеса?
— У каждого варианта вирусов герпеса существует «любимый» возраст человека. К примеру, вирус Эпштейна — Барр поражает детей в первые месяцы жизни лишь в единичных случаях. Зато вирус простого герпеса первого типа и цитомегаловирус часто поражают новорождённых и плод. Вирус Varicella zoster (возбудитель ветряной оспы. — RT) тоже может поражать плод, причём на разных стадиях развития. Обсуждается также перинатальное влияние вируса герпеса человека 6А/В.
Врачи к такой ситуации готовы. Все акушеры-гинекологи борются за здоровье младенца. Женщина, у которой обнаружен вирус герпеса, тем более его рецидивирующее течение, получает превентивное лечение до беременности. Если беременность уже наступила, то возможно проведение безопасного лечения как для плода, так и для беременной. Сейчас это рутинная практика.
Более того, акушеры-гинекологи передают информацию педиатрам, что ребёнок рождён от матери с инфекцией, которая получала (или не получала) определённую терапию и требует дальнейшего наблюдения.
Я лично в своей практике часто наблюдаю таких детей, они могут расти здоровыми. Только матерям необходимо помнить, что если акушером-гинекологом дана рекомендация обратиться к педиатру с внешне абсолютно здоровым ребёнком, но носителем герпесвирусной инфекции, то это надо сделать обязательно. Такие инфекции, как цитомегаловирус, могут до трёхлетнего возраста вызывать тяжёлую патологию у внешне здоровых детей.
— Могут ли вирусы герпеса становиться скрытой причиной ослабления иммунитета, частых болезней у детей и пожилых людей?
— Вирусы герпеса действительно могут становиться причиной хронических недомоганий, а могут запустить развитие аутоиммунного состояния, к которому пациент генетически предрасположен. Проблема состоит в том, что состояния, которые вызывают группы герпеса, могут проявляться неспецифическими симптомами. Например, длительный субфебрилитет (незначительное повышение температуры. — RT), головная боль, боли в мышцах, синдром хронической усталости, у детей — частые респираторные заболевания, непонятные увеличения печени и селезёнки, изменения в анализе крови (длительное снижение нейтрофилов). Всё это может быть связано не только с герпесвирусной инфекцией, но и с проявлениями других, неинфекционных заболеваний.
Когда человек обследуется и видит в анализах какие-то маркеры, то очень важно не заниматься самолечением, а обратиться к специалисту. Потому что диагностика герпесвирусных инфекций, от которой зависит характер терапии, достаточно сложна.
У нас, в ЦНИИ эпидемиологии, разработаны методики, позволяющие диагностировать активные формы герпесвирусной инфекции, ими пользуется вся Россия. Это ПЦР-диагностика, выделение ДНК вируса и его количественное определение в разных средах (слюна и мазки из ротоглотки, цельная кровь и плазма). И лишь когда врач подтвердил, что состояние человека связано именно с активным вирусом, который продолжает производить себе подобных в крови, начинается противовирусное лечение, которое, как правило, даёт эффект.
Выявление же одних антител без дополнительных исследований не говорит о том, что вирус активен. Если он не активен, то и лечение от герпеса, скорее всего, не поможет.
В этом случае необходимо искать другую причину симптомов.
— Ранее учёные из Гарвардского университета нашли подтверждение теории о вирусном происхождении рассеянного склероза. У исследованной выборки людей риск развития заболевания увеличивался в 32 раза после инфицирования вирусом Эпштейна — Барр. Также есть версия о связи герпеса с болезнью Альцгеймера — предполагается, что вирус может быть одним из факторов, вызывающих это заболевание. Что об этом известно на сегодняшний день?
— Такие заболевания, как рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера, связаны не только с вирусом Эпштейна — Барр, но и с вирусом герпеса человека 6А/В. Эти варианты вирусов могут быть триггером, запускающим процессы в организме, которые приводят к развитию рассеянного склероза, болезни Альцгеймера, различных форм эпилепсии, аутоиммунного тиреоидита — но только у тех людей, которые имеют генетическую предрасположенность к этим болезням на очень тонком молекулярном уровне.
Исследования по изучению генетической предрасположенности к развитию и тяжёлому течению различных заболеваний в последние годы проводятся во всём мире. Мы в ЦНИИЭ выявили генотипы детей, которые предрасполагают к развитию манифестных (ярко выраженных. — RT) форм инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 А/В.
Даже замена одного нуклеотида в генах, которые кодируют защищающие от вируса белки, может приводить к тяжёлым последствиям. В этом случае при инфицировании герпесом развивается тяжёлое заболевание с поражением центральной нервной системы или запускается процесс рассеянного склероза или же болезни Альцгеймера.
Внешне эти генетические поломки никак не проявляются. Чтобы выявить неблагоприятные генотипы, необходимо провести сложное лабораторное исследование.
Сейчас персонифицированная медицина позволяет выявить людей, которые носят дефектный ген и входят в группу риска. Таким людям следует периодически проходить обследование. В момент инфицирования, даже бессимптомного, важно сразу начинать противовирусную терапию, чтобы уменьшить воздействие вируса на организм.
Но если рассеянный склероз, к примеру, уже начался, то на этом этапе инфекционист помочь не сможет: вирусы уже сыграли свою роль. И в этой ситуации остаётся лишь лечить основное заболевание.
Однако бывают случаи, когда противовирусная терапия приводит к позитивному эффекту у детей с судорожным синдромом или расстройствами аутистического спектра с диагностированной активной формой герпесвирусной инфекции.
Не могу сказать, что ребёнок всегда полностью восстанавливается неврологически, но по крайней мере мы добиваемся некоторого улучшения состояния: дети начинают лучше реагировать на противосудорожные препараты, реже болеть ОРВИ, что позволяет более активно проводить необходимую им неврологическую реабилитацию.
— Почему герпетические инфекции невозможно вылечить?
— Мы, врачи, в корне с такой постановкой вопроса не согласны. Вот представьте: приходит на приём девочка с герпесом на лице, который рецидивирует каждые три недели и не даёт возможности ходить в школу, в институт. А ей говорят: это невозможно вылечить. Ну как невозможно? После правильно подобранной терапии герпес начинает проявляться маленькой болячкой на губе раз в два года. Девочка уже знает, какое лекарство ей надо принять, чтобы герпес не стал проблемой её жизни. Да, герпес не ушёл, но качество её жизни кардинально изменилось.
Мы всегда говорим пациентам: вирус герпеса полностью выгнать из организма нельзя, но сосуществовать с ним так, чтобы он не мешал человеку жить, вполне возможно.
— Ранее сообщалось, что человек, переносящий острую фазу герпеса, почти не заражается коронавирусом. Так ли это и с чем связан данный эффект?
— Действительно, такие эффекты были описаны. Герпесвирусная инфекция предотвратить заражение коронавирусом не может, но есть феномен вирусной интерференции (когда в ответ на вирус организм начинает вырабатывать интерферон — белок, выполняющий защитную функцию. — RT). Когда организм, уже развивающий в себе фазу одного вирусного заболевания, при инфицировании другим вирусом не может развить заболевание, которое вызывает второй вирус. Но заболевание, вызванное вторым вирусом, может развиться чуть позже, когда первый вирус уже отыграл.
Более того, заболевание коронавирусом может создавать условия для перехода неактивной формы герпесвирусной инфекции в обострение. Мы очень часто видим активацию герпесвирусной инфекции после COVID-19 или одновременно с ним. Или ухудшение состояния пациентов после перенесённого COVID-19, связанного с реактивацией герпеса, особенно у детей. Поэтому контроль за герпесвирусами у пациентов в постковиде очень важен. Если пациенты знают, что когда-то у них была герпесвирусная инфекция, они должны спросить врача, как им профилактировать обострение герпеса.
— В США недавно стартовали клинические исследования вакцины против вируса Эпштейна — Барр. Препарат был разработан при участии Исследовательского центра вакцин NIAID. Ранее мРНК-вакцину против вируса Эпштейна — Барр начала испытывать Moderna. В России уже применяется отечественная вакцина против герпеса первого и второго типа. Можно ли в будущем полностью решить проблему распространения герпеса путём массовой вакцинации?
— Нет, решить проблему герпесвирусных инфекций путём массовой вакцинации нельзя. Потому что герпес — это не совсем обычная инфекция: он остаётся в организме надолго, а инфицирование рядом таких вирусов происходит ещё в детстве.
Встаёт вопрос: кого и зачем вакцинировать — тех, кто ещё не проконтактировал с вирусом (в целях профилактики), или тех, кто уже заражён (чтобы вирус не реактивировался)? Вакцины действительно существуют, но это не иммунопрофилактика, а лечебные вакцины. Они показаны определённым категориям населения. Есть пациенты, для которых герпес представляет колоссальную жизненную угрозу — в случае иммунодефицитных состояний, в частности после трансплантации органов или костного мозга. Иммунодепрессия позволяет вирусу герпеса обостряться и давать тяжелейшие генерализованные формы, требующие срочной и очень сложной противовирусной терапии. Для таких пациентов вакцины и разрабатываются, чтобы их иммунитет мог предотвратить развитие тяжёлого заболевания, вызванного герпесвирусом.
В России есть вакцины против простого герпесвируса первого типа и рецидивирующего генитального герпеса второго типа. Но это тоже лечебные вакцины, стимулирующие Т-клеточный иммунитет. Часто это единственное эффективное средство против рецидивирующего течения герпесвирусной инфекции. Такие вакцины используются во всём мире, но это не массовая вакцинация. Лечебная вакцина — это важное терапевтическое оружие, но не иммунопрофилактика.